Η επιβάρυνση της οικογένειας και των φροντιστών ατόμων με σοβαρή ψυχική διαταραχή

Από τη Μαρία Καδόγλου, Κοινωνική Λειτουργό, Msc στην Κοινωνική Ψυχιατρική
και τη Σαραντούλα Τοπάλη, Εκπ. Κοινωνική Λειτουργό

 Η επιβάρυνση των μελών μιας οικογένειας από τη φροντίδα του ψυχικά πάσχοντος μέλους τους περιλαμβάνει όλα εκείνα τα αρνητικά επακόλουθα της φροντίδας στην οικογένεια. H έννοια της οικογενειακής επιβάρυνσης πρωτοεισήχθη από τους Grad & Sainsbury (1963) κατά την εξέταση της φροντίδας των ψυχικά πασχόντων στην κοινότητα, όταν η οικογένεια άρχισε να γίνεται «το ίδρυμα επιλογής για τη φροντίδα αυτών των ασθενών» (Parker, 1993). Οι Hoening & Hamilton (1966) διευκρίνισαν την έννοια περισσότερο, εισηγούμενοι ότι οι δραστηριότητες χρειάζεται να διαχωριστούν από τα συναισθήματα και τις ιδιότητες της φροντίδας, δίνοντας έτσι την πρώτη διχοτόμηση της έννοιας, σε υποκειμενική και αντικειμενική επιβάρυνση.

Η υποκειμενική επιβάρυνση σχετίζεται με την υποκειμενική εμπειρία, τα συναισθήματα του φροντιστή όσον αφορά την κατάσταση και τις ψυχοσυναισθηματικές επιπτώσεις που προκαλούνται στο άτομο. Οι Zarit & συν. (1980) θεωρούν την επιβάρυνση ως προϊόν μιας ειδικής, υποκειμενικής, ερμηνευτικής διαδικασίας, θέση που δηλώνει ότι η επιβάρυνση δεν αποτελεί αναπόφευκτο, αρνητικό επακόλουθο της φροντίδας, αλλά μια υποκειμενική αντίληψη της φροντίδας και των αντιδράσεων στη συμπεριφορά του λήπτη της φροντίδας. Οι Montgomery & συν. (1985) καθόρισαν την υποκειμενική επιβάρυνση ως τη «στάση του φροντιστή ή τις συναισθηματικές του αντιδράσεις στη φροντίδα, ενώ η αντικειμενική σχετίζεται με τις αλλαγές στις διάφορες πλευρές της ζωής του φροντιστή και της οικογένειας».

Πιο συγκριμένα, η αντικειμενική επιβάρυνση περιλαμβάνει οποιοδήποτε παράγοντα διαταράσσει την οικογενειακή ζωή και οφείλεται στα προβλήματα του ασθενούς. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να επιδρούν στην οικογένεια, στους ρόλους, τα οικονομικά, τις σχέσεις, την υγεία των μελών, τις δραστηριότητες και την καθημερινή ρουτίνα της οικογένειας (Hoening & Hamilton,1966).

Έτσι, η αντικειμενική επιβάρυνση αναφέρεται στα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της διαδικασίας της φροντίδας, ενώ η υποκειμενική επιβάρυνση αφορά στα συναισθήματα τα οποία βιώνει ο φροντιστής στην πραγματοποίηση των λειτουργιών της φροντίδας (Hoening & Hamilton,1966). Ο Platt (1985) υποστηρίζει επίσης ότι η αντικειμενική επιβάρυνση περιλαμβάνει «τη διαταραχή στην οικογενειακή ζωή, η οποία είναι δυνητικά επαληθεύσιμη και παρατηρητέα, που διαφέρει από την υποκειμενική επιβάρυνση, η οποία στηρίζεται εξολοκλήρου στα προσωπικά συναισθήματα του φροντιστή».

Οι Miller και συν. (1991) διακρίνουν δυο άλλες διαστάσεις της επιβάρυνσης. Περιγράφουν την «προσωπική επιβάρυνση» ως την αντίληψη του φροντιστή όσον αφορά προβλήματα στις προσωπικές πράξεις και δραστηριότητες που επηρεάζονται από τη φροντίδα και τη «διαπροσωπική επιβάρυνση» όσον αφορά τα προβλήματα στη σχέση του με το φροντιζόμενο άτομο.

Παρόλο που η διάκριση μεταξύ των διαφόρων μορφών επιβάρυνσης δεν είναι σαφής, σε γενικά πλαίσια, μπορεί να αφορά κατηγορίες όπως είναι οι ενδοοικογενειακές σχέσεις, τα επαγγελματικά σχέδια και η οικονομική κατάσταση των μελών της οικογένειας, οι καθημερινές δραστηριότητες, οι κοινωνικές σχέσεις και ο ελεύθερος χρόνος (Kuipers,1993).

Σε μεταγενέστερες μελέτες, οι ερευνητές προσπαθούν να κατανοήσουν τις μεταβλητές που εμπλέκονται, μετακινώντας την εννοιολογική κατανόηση της επιβάρυνσης προς μια μεγαλύτερη εξειδίκευση. Ο όρος «επιβάρυνση της φροντίδας» χρησιμοποιείται τώρα με ένα ευρύτερο τρόπο και αναφέρεται στα φυσικά, ψυχολογικά ή συναισθηματικά, κοινωνικά και οικονομικά προβλήματα τα οποία πιθανό να βιώνονται από άτομα τα οποία φροντίζουν χρόνια άρρωστα ή ανήμπορα μέλη της οικογένειας τους. Έτσι, οι νεότεροι ορισμοί καθορίζουν την επιβάρυνση ως την «πολυδιάστατη βιοψυχοκοινωνική αντίδραση στο ανισοζύγιο των απαιτήσεων της φροντίδας σε σχέση με τον προσωπικό χρόνο, τους κοινωνικούς ρόλους, τις φυσικές και συναισθηματικές καταστάσεις, τους οικονομικούς και στηρικτικούς πόρους των φροντιστών, δεδομένων των άλλων πολλαπλών ρόλων που έχουν να εκπληρώσουν» (Given & συν. 2001).

Η επιβάρυνση της φροντίδας μπορεί να θεωρηθεί σαν η συναισθηματική αντίδραση σε απαιτήσεις της φροντίδας που υπαγορεύονται κατά ένα μεγάλο μέρος από τη νοητική και τη λειτουργική κατάσταση του λήπτη. Οι φροντιστές οι οποίοι βρίσκονται αντιμέτωποι με πολλαπλές νέες ή ταχέως αυξανόμενο αριθμό απαιτήσεων, έχουν λιγότερο χρόνο να προσαρμοσθούν με τις επαγγελματικές, οικογενειακές και κοινωνικές τους υποχρεώσεις και πιθανό να βιώνουν μεγαλύτερη επιβάρυνση σε αντίδραση προς την παροχή φροντίδας. Η νοητική κατάσταση του λήπτη της φροντίδας και η προβληματική του συμπεριφορά συνδέονται σταθερά με την επιβάρυνση καθώς επιβάλλονται περισσότεροι περιορισμοί στο χρόνο του φροντιστή. Επιπρόσθετα, η νοητική κατάσταση μπορεί να αλλάξει απρόβλεπτα κατά τη διάρκεια της μέρας, καθιστώντας τις κοινωνικές σχέσεις επισφαλείς, καθώς ο ασθενής μεταπίπτει από τη διαύγεια στη σύγχυση. Συνεπώς, η απρόβλεπτη και πολυδιάστατη φύση των απαιτήσεων της φροντίδας μαζί με την απώλεια της προσωπικότητας ενός τόσο προσφιλούς για το φροντιστή ατόμου, μπορεί να αυξήσει ακόμα περισσότερο την επιβάρυνση (Sherwood & συν. 2005).

Η επιβάρυνση, φαίνεται ακόμα να αποτελεί μία οξεία αντίδραση στην παροχή της φροντίδας η οποία προκύπτει καθώς νέες απαιτήσεις εισάγονται ή οι υπάρχουσες εντατικοποιούνται. Ο πρωτοβάθμιος φροντιστής αντιδρά, επιστρατεύοντας στρατηγικές για να αντιμετωπίσει τις απαιτήσεις αυτές και να ελαττώσει την ένταση (Given & συν. 1991).

Οι φροντιστές, οι οποίοι δεν είναι σε θέση να προσαρμόσουν ή να τροποποιήσουν στρατηγικές που θα μειώσουν τις απαιτήσεις της φροντίδας, βιώνουν αυτό που ονομάζεται «επιβάρυνση» (Given & συν. 1991). Οι Walker & Avant (1995) παρατηρούν ότι οι κρίσιμες ιδιότητες της επιβάρυνσης περιλαμβάνουν την υποκειμενική αντίληψη, τον πολυδιάστατο χαρακτήρα των φαινομένων, τη δυναμική αλλαγή και την υπερφόρτωση.

Ένας σημαντικός αριθμός ερευνητικών μελετών έχει επικεντρωθεί στα αποτελέσματα της φροντίδας πάνω στην υγεία και στην ποιότητα ζωής, διαπιστώνοντας ότι τα μέλη της οικογένειας των ατόμων βιώνουν αυξημένη σωματική και ψυχιατρική νοσηρότητα (Bell, 2001). Η οικογένεια είναι αναγκασμένη να επωμισθεί το βάρος της φροντίδας και της ψυχολογικής στήριξης του ασθενούς, γεγονός που πλήττει αισθητά την ποιότητα της ζωής των μελών της, σε όλους τους τομείς της καθημερινότητας της, κυρίως σε ότι αφορά την κοινωνική και επαγγελματική ζωή, την οικονομική κατάσταση, την οικογενειακή συνοχή και τις σχέσεις μεταξύ τους (King, 1999).

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία αρνητικού συναισθηματικού κλίματος που χαρακτηρίζεται από επικριτική διάθεση, ενοχοποίηση και παρεμβατικότητα. Το αρνητικό συναισθηματικό κλίμα έχει ενοχοποιηθεί για την αύξηση των υποτροπών, την επανεισαγωγή σε ψυχιατρικές κλινικές, την επιδείνωση της συμπτωματολογίας και τη μείωση της λειτουργικότητας των ασθενών. Δημιουργεί έντονο stress και σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες πλήττει σημαντικά την κλινική πορεία του ασθενούς (King, 1999).

Για την αύξηση επίσης της συχνότητας των υποτροπών, έχει αποδειχτεί ερευνητικά ότι ευθύνεται και το υψηλά εκφραζόμενο συναίσθημα. Το εκφραζόμενο συναίσθημα, το οποίο μελέτησαν οι Vaughn και Leff το 1976, αντικατοπτρίζει τη συναισθηματική έκφραση των μελών της οικογένειας απέναντι στον άρρωστο και γενικότερα, τη συναισθηματική ενδοοικογενειακή ατμόσφαιρα. Σύμφωνα με τους παραπάνω μελετητές, η ημιδομημένη συνέντευξη Camberwell Family Interview εκτιμά τις πέντε βασικές κλίμακες του εκφραζόμενου συναισθήματος της οικογένειας απέναντι στον ασθενή:

• Κριτική
• Συναισθηματική Εμπλοκή
• Εχθρικότητα
• Εγκαρδιότητα
• Θετικά Σχόλια.

Το εκφραζόμενο συναίσθημα χαρακτηρίζεται ως «υψηλό», όταν παρατηρούνται επικριτικά σχόλια, συναισθηματική υπερεμπλοκή και επιθετικότητα-εχθρικότητα και θεωρείται αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης υποτροπής (King, 1999).

Οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις στην οικογένεια βασίζονται στη θεωρία των μοντέλων ευαλωτότητας σε ψυχοπιεστικές συνθήκες της ζωής. Τα μοντέλα αυτά ερμηνεύουν τη γένεση της ψυχοπαθολογίας και την εξέλιξή της, ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης ψυχοβιολογικών, συμπεριφορικών και περιβαλλοντικών  παραγόντων.

Στόχος των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων είναι, αφενός η ελαχιστοποίηση των βλαπτικών επιδράσεων από την επιβάρυνση της νόσου και αφετέρου η αντιμετώπιση των λειτουργικών ελλειμμάτων στη καθημερινότητα του πάσχοντα. Αυτό επιτυγχάνεται με το συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής, ενίσχυσης των υπαρχουσών ικανοτήτων των ασθενών, εκμάθησης δεξιοτήτων και ανάπτυξης πολύπλευρων οικογενειακών και κοινωνικών υποστηρικτικών παρεμβάσεων (Βερονίκη- Καρύδη, 2007).

Σε όλα τα παραπάνω, η συμμετοχή της οικογένειας είναι αξιοσημείωτη (Βερονίκη- Καρύδη, 2007). Ο ρόλος της αλλά και αυτός των κοινωνικών παραγόντων είναι σημαντικός, καθώς με διαφορετικούς τρόπους μπορεί να επηρεάσει θετικά την πορεία και την έκβαση της ψυχικής διαταραχή του μέλους της που νοσεί, και κατ΄ επέκταση όλη την οικογένεια. Η οικογένεια μπορεί να αποτελεί σημαντική πηγή πληροφοριών για τον ασθενή, να του παρέχει σημαντική υλική και συναισθηματική υποστήριξη και να λειτουργεί ως σύμμαχος στον έλεγχο της συνεργασίας του ασθενούς ως προς τη θεραπεία και στην πρώιμη ανίχνευση των υποτροπών, τόσο στις περιπτώσεις που νοσούν οι γονείς, όσο και όταν νοσούν τα παιδιά (Ζέρβας, 2007).

Οι ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις στις οικογένειες με υψηλή συναισθηματική έκφραση έχει βρεθεί ότι μπορούν να μειώσουν την ένταση στις σχέσεις και κατ΄ επέκταση το ποσοστό υποτροπών (Βερονίκη-Καρύδη, 2007). Τα οικογενειακά ψυχοεκπαιδευτικά μοντέλα στις έρευνες παρέμβασης, συγκρινόμενα με τη συνήθη υποστηρικτική παρέμβαση στον ασθενή, σε συνδυασμό πάντα με φαρμακευτική θεραπεία, αποδείχθηκαν εξαιρετικά αποτελεσματικά, όχι μόνο στη μείωση των υποτροπών, αλλά και στη μείωση της έντασης και του άγχους μέσα στην οικογένεια, στη μείωση της έκφρασης αρνητικών συναισθημάτων, στην ανακούφιση της οικογένειας από το αίσθημα της επιβάρυνσης, στην αλλαγή των στάσεων και συμπεριφορών της οικογένειας στον ασθενή και στη βελτίωση της οικογενειακής ατμόσφαιρας. Η εφαρμογή της ψυχοεκπαιδευτικής παρέμβασης στην οικογένεια, λοιπόν, έχει βρεθεί ερευνητικά ότι έχει θετικά αποτελέσματα τόσο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής όλης της οικογένειας, όσο και ότι συμβάλει σημαντικά στην πορεία της νόσου (Παναγιωτοπούλου, 2011).

Στόχοι της ψυχοεκπαιδευτικής παρέμβασης στην οικογένεια είναι:

• Υποστήριξη στην οικογένεια: διερεύνηση οικογενειακών συναισθημάτων και στάσεων στην οικογένεια
• Ενημέρωση για τη φύση, τα αίτια, την πρόγνωση και την πορεία της νόσου
• Ενημέρωση για τη φαρμακοθεραπεία, δίνοντας έμφαση στη συμμόρφωση προς τη φαρμακευτική αγωγή
• Έλεγχος θετικών και αρνητικών συμπτωμάτων της νόσου
• Πρόληψη της υποτροπής και των επανεισαγωγών με την εκπαίδευση της οικογένειας στην αναγνώριση των πρόδρομων συμπτωμάτων υποτροπής
• Παρέμβαση στην κρίση από ομάδα επαγγελματιών ψυχικής υγείας,
• Εκπαίδευση σε τεχνικές επίλυσης προβλημάτων και μείωσης του stress και ενίσχυση των δεξιοτήτων επικοινωνίας των μελών της οικογένειας, ώστε να βελτιωθούν οι σχέσεις μεταξύ τους
• Προσαρμογή των προσδοκιών της οικογένειας σχετικά με την κοινωνική λειτουργικότητα του πάσχοντα και εξασφάλιση του θεραπευτικού συνεχούς
• Δόμηση ενός υποστηρικτικού δικτύου γύρω από την οικογένεια, αλλά και από το άτομο που νοσεί, ώστε να ανακουφιστούν τα υπόλοιπα μέλη από το βάρος της φροντίδας και να αντιμετωπιστεί η κοινωνική απομόνωση και ο στιγματισμός ενδεχομένως βιώνουν (Παναγιωτοπούλου, 2011).

Πολλά μοντέλα ψυχοεκπαιδευτικών παρεμβάσεων στην οικογένεια έχουν αναπτυχθεί:

• Σε μεμονωμένη οικογένεια
• Σε μεμονωμένη οικογένεια και ομάδες συγγενών
• Σε ομάδες συγγενών

• Σε παράλληλες ομάδες ασθενών και ομάδες συγγενών
• Σε ομάδες πολλαπλών οικογενειών (Βερονίκη-Καρύδι, 2007)

Τα δε δύο κυριότερα πρότυπα παρέμβασης είναι:

Α) Το πρότυπο Faloon επικεντρώνεται στην εκπαίδευση επικοινωνίας της οικογένειας και στην εκπαίδευση επίλυσης προβλημάτων. Η παρέμβαση περιλαμβάνει συμπεριφορικές τεχνικές στο πλαίσιο της θεωρίας του οικογενειακού συστήματος και εστιάζεται στα εξής πέντε στάδια: α) εκτίμηση κάθε μέλους της οικογένειας, β) εκπαίδευση της οικογένειας γύρω από τη ψυχική διαταραχή, γ) εκπαίδευση σε τομείς επικοινωνίας, δ) εκπαίδευση των μελών στην επίλυση προβλημάτων και ε) πρόσθετες συμπεριφορικές τεχνικές με τη μορφή ενισχύσεων, τοποθέτησης ορίων και τυποποίησης των συμπεριφορών. Η εκπαίδευση της επίλυσης προβλημάτων αντιμετωπίζεται με μια σταδιακή προσέγγιση που περιλαμβάνει: α) αναγνώριση ενός προβλήματος ή ενός στόχου, β) προσπάθεια ανεύρεσης πιθανών λύσεων, γ) συζήτηση των «υπέρ και κατά» κάθε εναλλακτικής λύσης μετά από ανασκόπηση των επιλογών, δ) επιλογή της λύσης, ε) υλοποίηση της λύσης και στ) ανασκόπηση των προσπαθειών, κάτι που προσφέρει ενίσχυση στον πάσχοντα για τη συνέχιση της προσπάθειας (Falloon, 1985).

Β) Το πρότυπο Leff – Vaughn επικεντρώνεται στην κατάσταση της οικογένειας μετά τη νοσηλεία με στόχο τη μείωση του εκφραζόμενου συναισθήματος της οικογένειας. Τα στάδια του συγκεκριμένου προτύπου συνίσταται α) στην κοινή συνάντηση με την οικογένεια, μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, β) στην εκπαίδευση σε θέματα ψυχιατρικής συμπτωματολογίας γ) στη συνάντηση με ομάδα συγγενών κάθε δύο βδομάδες. Στις συνεδρίες, δίνεται έμφαση στην επίλυση κάθε πιθανού προβλήματος «στο εδώ και τώρα», ενώ τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας μαθαίνουν να διαχειρίζονται τις πιθανές κρίσεις στις σχέσεις τους με το μέλος που νοσεί, τις αγωνίες του για το μέλλον και εκπαιδεύονται στην αναγνώριση πρόδρομων συμπτωμάτων (Falloon, 1985).

Ακολουθεί Μέρος ΙΙ.

Βιβλιογραφία:

1. Annestedt L, Emstahl S, Ingvad B, Samuelsson S.M. Family caregiving in Dementia: An analysis of the caregiver’s burden and the “breaking point” when home care becomes inadequate. Scnd J Public Health, 2000, 28:23-31
2. Bell C, Araki S, Neuman P. The association between care giver burden and care giver health-related quality of life in Alzheimer’s disease. Alzheimer’s disease and associated disorders, 2001, 15:129-136
3. Βερονίκη-Καρύδη Μ.Ψυχοκοινωνικές Παρεμβάσεις. Στο: Σολδάτος Κ. Λύκουρας Λ. Σύγγραμμα Ψυχιατρικής, Δεύτερος Τόμος, ΒΗΤΑ, Ιατρικές Εκδόσεις ΜΕΠΕ, Αθήνα, 2007
4. Coen R, O’Boyle C, Coakley D. Individual quality of life factors distinguishing low-burden and high-burden caregivers of dementia patients. Demen Geriatr Cogn Disord, 2002, 13:164-170
5. Cuijpers P, Stam H. Burnout among relatives of psychiatric patients attending psychoeducational support groups. Psychiatric Services, 2000, 51(3):375-379
6. Davies M. The contribution of thrombosis to the clinical expression of coronary atherosclerosis. Throm Res, 1996, 83:1-32
7. Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stressing Alzheimer’s disease. International Journal of Geriatric Psychiatry, 1998, vol. 13: 248-256
8. Ζέρβας Ι. Ψυχοθεραπείες. Στο: Σολδάτος Κ. Λύκουρας Λ.. Σύγγραμμα Ψυχιατρικής, Δεύτερος Τόμος, ΒΗΤΑ, Ιατρικές Εκδόσεις ΜΕΠΕ, Αθήνα, 2007
9. Falloon I.R.H. Family Management of Schizophrenia: Clinical, Social, Family and Economic Benefits. John Hopkins’ University Press, Baltimore, , 1985
10. Gallagher-Thompson D, Daly, Canto P.G, Jacob T, Thompson L.W. A comparison of marital interaction patterns between couples in which the husband does or does not have Alzheimer’s disease. The Journals of Gerontology Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 2001, 56(3), S 140-50
11. Given B, Given C. Family caregiving for the elderly. Annu Rev Nurs Res, 1991, 9:77-101
12. Given B, Kozachic S, Collins C, Devoss D, Given C. Caregiver role strain. In Mass M, Buckwalter K, Hardy M, Tripp-Reimer T, Titler M. (eds), Nursing care of older adults diagnosis: Outcome and intervrnions. St. Louis, MO: Mosby, 2001:679-695
13. Grad J, Sainsbury P. Mental illness and the family. Lancet I, 1963, 8:544-547
14. Haley W.E, Levine E.G, Brown S.L, Bartolucci A.A. Stress, appraisal, coping and social support as predictors of adaptation outcome among dementia caregivers. Psychol Aging, 1987, 2:223-230
15. Hoening J, Hamilton M. W. The schizophrenic patient in the community and his effect on the household. International Journal of Social Psychiatry, 1966, 12:165-176
16. Θεοδωροπούλου Ο, Παπαδάτου Ν, Τζεμελίκος Ε. Η ανάγκη της ψυχολογικής υποστήριξης στο περιβάλλον του ψυχικά ασθενή: Οι σημαντικοί άλλοι. Τριμηνιαία Έκδοση Εταιρίας Ψυχολογικής Ψυχιατρικής Ενηλίκου και Παιδιού, Αθήνα, Νοέμβριος-Ιανουάριος 2011:17 (4)
17. King S, Dixon M.J. Expressed emotion and relapse in young schizophrenia outpatients. Schizophr Bull. 1999, 252:377-86
18. Kuipers L. Family burden in schizophrenia: implications for services. Social Psychiatry and Psychiatric epidemiology, 1993, 28:207-210
19. Miller B,  McFall  S. The effect of caregiver’s   burden on change in frail older persons’ use of formal helpers. J Health Soc Behav.,  1991, 32(2):165-79
20. Montgomery R, Stull D.E, Borgata E.F. Measurement and the analysis of burden. Res Aging. 1985, (1):137-52
21. Parker B.A. Living with mental illness: the family as caregiver. Journal of Psychosocial Nursing, 1993, 31(3), 19-21
22. Platt S. Measuring the burden of psychiatric illness on the family: An evaluation of some rating scales. Psychological Medicine, 1985, 15(2)383-394
23. Παναγιωτοπούλου Α, Ψυχοεκπαίδευση Οικογένειας – Ψυχολογική Υποστήριξη Παιδιού – Ενηλίκου (2011) Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα http://www.ypostirixi.net
24. Rigaud A.S. Epidemiology of depression in patients with Alzheimer’s disease and in their caregivers. Press Med. 2003, Jul 12, 32(24 suppl):s5-8
25. Schultz R, Williamson G.M. A two year longitudinal study of depression among Alzheimer’s caregivers. Psychology and Aging 1991, 6: 569-578
26. Sherwood P, Given C, Given B, Von Eye A. Caregiver burden and depressive symptoms: Analysis of common outcomes in care givers of elderly patients. Journal of Ageing and Health, 2005, 17(2):125-147
27. Σολδάτος Κ. Λύκουρας Λ. Σύγγραμμα Ψυχιατρικής, Πρώτος Τόμος, ΒΗΤΑ, Ιατρικές Εκδόσεις ΜΕΠΕ,  Αθήνα, 2007
28. Τομαράς Β. Ψυχοθεραπεία Οικογένειας. Στο: Χριστοδούλου Γ.Ν. (Επιμ.) Ψυχιατρική. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα, 2002
29. Vitaliano P.P, Russo J, Niaura R. Plasma lipids and their relationships with psychosocial factors in older adults. J Gerontol, 1995, 50:18-24
30. Walker L.O, Avant K.C. Strategies for Theory construction in Nursing, 3rd ed.  Apletton & Lange, Norwalk, C.T., 1995
31. Zarit S.H, Reever K.E, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: correlates of the feelings of burden. Gerontologist, 1980, 20:649-655