Μετανάστευση και Σχιζοφρένεια: μια σχέση πρόκληση για την ψυχιατρική στον Ευρωπαϊκό χώρο

Από τη Μαρία Καδόγλου, Κοινωνική Λειτουργό, Msc στην Κοινωνική Ψυχιατρική

Εισαγωγή

Η μετανάστευση^[1] αποτελεί ένα φαινόμενο με πολλές ανθρωπολογικές και κοινωνιολογικές διαστάσεις (Λειβαδίτης, 2003), καθώς συνέβαλε και συμβάλλει στις δημογραφικές αλλαγές (Carta & συν., 2005) και στην πολυμορφία των πολιτισμών στην Ευρώπη. Όμως, η μετανάστευση τις περισσότερες φορές, είναι έντονα αγχογόνα και τα άτομα που την πραγματοποιούν βιώνουν πολλαπλό στρες, το οποίο μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την ψυχική τους υγεία (Bhugra & συν., 2005).

Η επικέντρωση τους ενδιαφέροντος των μελετών στους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σχιζοφρένειας στους μετανάστες δεν αποδεικνύει σε επιδημιολογικό επίπεδο ότι οι μετανάστες είναι επιρρεπείς στη σχιζοφρένεια (Λειβαδίτης, 2003). Ωστόσο, η μεγαλύτερη κατανόηση της πολύπλοκης αλληλεπίδρασης των δυνητικών παραγόντων ευαλωτότητας μπορεί να οδηγήσει στη λήψη προληπτικών μέτρων και στη μείωση της επιβάρυνσης της ψύχωσης στον πληθυσμό που μεταναστεύει (Bhugra & συν., 2005).

Αρκετές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τις δυσκολίες προσβασιμότητας των μεταναστών με σχιζοφρένεια στις ευρωπαϊκές υπηρεσίες ψυχικής υγείας και τονίζουν ορισμένες βασικές στρατηγικές για την αντιμετώπιση της νόσου από τις αρμόδιες ψυχιατρικές υπηρεσίες (Bhugra & συν., 2007). Η επιστήμη της Ψυχιατρικής οφείλει να βρίσκεται στην πρώτη γραμμή αντιμετώπισης των επιπτώσεων της μετανάστευσης στους σχιζοφρενείς, από τις προοπτικές παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέχρι και την πρόσβαση στις υπηρεσίες αυτές (Hutchinson & συν., 2004).

Σε αυτήν την εργασία γίνεται μια σύντομη ανασκόπηση πρόσφατης, διεθνούς βιβλιογραφίας, που αντλήθηκε κυρίως από διαδικτιακές μηχανές αναζήτησης (Pubmed, Scholar Google και Medline) και περιλαμβάνει ευρήματα προηγούμενων μελετών, σε σχέση με την επίδραση της μετανάστευσης και την εμπλοκή της ως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της σχιζοφρένειας στην Ευρώπη (Cantor-Graae & συν. 2005).

Το μεταναστευτικό εγχείρημα ως ψυχοπιεστικό γεγονός

Τον 20^ο αιώνα, η Ευρώπη γνώρισε έντονες περιόδους μετακινήσεων με αποτέλεσμα σήμερα, να συγκεντρώνει περισσότερα από 56 εκατομμύρια μετανάστες. Χώρες όπως η Ιρλανδία, η Ισπανία, η Ιταλία και η Πορτογαλία μετατράπηκαν από χώρες εκροής σε χώρες εισροής μεταναστών (Carta & συν., 2005) για λόγους οικονομικούς, πολιτικούς, εκπαίδευσης (Bhugra & συν., 2007) και κοινωνικούς (Bhugra & συν., 2005). Η παραπάνω μεταναστευτική κίνηση δημιούργησε πολιτική και κοινωνική δυσαρέσκεια και έκανε έντονη την ανάγκη για εφαρμογή στρατηγικών αντιμετώπισης της αύξησης του αριθμού του μετακινούμενου πληθυσμού και των επακόλουθών της (Hutchinson & συν., 2004).

Η Μετανάστευση, ως φαινόμενο, έχει διακριθεί σε διάφορες μορφές^[2] (Λειβαδίτης, 2003) αλλά και τρία, διαδοχικά χρονικά  στάδια^[3] (βλ. σχήμα 1) (Bhugra & συν., 2007). Μέσω της διαδικασίας του αποχωρισμού, η μετανάστευση βιώνεται ως απώλεια με εκδηλώσεις άγχους και αισθήματα ενοχών (Λειβαδίτης, 2003). Ο αποχωρισμός και η απώλεια αφορούν στις οικογενειακές και κοινωνικές δομές, στις πολιτισμικές αξίες και στην προσωπική ταυτότητα (Eisenbruch, 1991). Πρόκειται ουσιαστικά για μια διαδικασία πένθους, η οποία χρονικά μπορεί να εκφράζεται από την περίοδο πριν τη μετανάστευση και να διαρκεί έως και αρκετά μετά την εγκατάσταση, παίρνοντας τη μορφή χρόνιας καταθλιπτικής συμπτωματολογίας. Παράλληλα, το πένθος έχει συνδεθεί με ψυχωτικές, αγχώδεις διαταραχές και άλλες διαταραχές της διάθεσης (Bhugra & συν., 2005).

Στις παραπάνω διαδικασίες υπάρχει μια αλληλουχία συσσωρευόμενων ψυχοπιεστικών γεγονότων ζωής, τα οποία μερικές φορές επηρεάζουν έντονα την ψυχική κατάσταση του μετανάστη, αφού απαιτούν αλλαγές των συνηθειών του. Όταν οι διαδικασίες αυτές είναι έντονες ή παραταθούν υποσκάπτουν τη σωμα­τική και ψυχική υγεία του μετανάστη και δημιουργούν προβλήματα προσαρμογής και ψυχικές διαταραχές στα άτομα που έχουν τη σχετική προδιάθεση (Λειβαδίτης, 2003, Bhugra & συν., 2007). Τέτοια προβλήματα υγείας είναι μολυσματικές νόσοι, επιπλοκές από την τελετουργία των γυναικείων γεννητικών οργάνων, διαταραχή μετα-τραυματικού στρες, σωματοποίηση (Adams & συν., 2004), απόπειρες αυτοκτονίας, κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών ουσιών, άγχος, κατάθλιψη και ψύχωση (Carta & συν., 2005).

Τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας του μετανάστη διαπλέκονται με τις επιδράσεις που ασκούν οι εμπειρίες της μετανάστευσης στην ψυχική του ζωή. Η διαπλοκή αυτή καθορίζει τελικά την πιθανότητα εμφάνισης ψυχικών διαταραχών. Ανάμεσα στις κατηγορίες των ανθρώπων που μεταναστεύουν συμπεριλαμβάνονται και αυτοί που εμφανίζουν παρανοει­δή ή ψυχοπαθητικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας ή και σχιζο­φρενική ψύχωση στην πρόδρομη ή στη λανθάνουσα φάση της, όταν τα παραγωγικά συμπτώματα δεν είναι εμφανή (Λειβαδίτης, 2003). Όμως το γεγονός αυτό δεν είναι αρκετό για να τεκμηριωθεί θεωρητικά αλλά ούτε και εμπειρικά η υπόθεση του Ödergard, σύμφωνα με την οποία «τα άτομα που είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη της σχιζοφρένειας μεταναστεύουν ευκολότερα από ότι ο υπόλοιπος πληθυσμός» (Ödergard, 1932).

Επιδημιολογικές μελέτες για τη σχέση της μετανάστευσης και της σχιζοφρένειας στην Ευρώπη

Οι πρώτες επιδημιολογικές αξιολογήσεις των ψυχιατρικών διαταραχών των μεταναστών έγιναν πριν από τουλάχιστον 70 χρόνια (Carta & συν., 2005) με πρωτοπόρο τον Ödergard^[4] (Cantor-Graae & συν. 2005), που προσπάθησε να αναγνωρίσει τη διαδικασία της μετανάστευσης ως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της σχιζοφρένειας (Hutchinson & συν., 2004). Στην Ευρώπη, οι επιδημιολογικές μελέτες είναι ακόμη ελάχιστες (Carta & συν., 2005). Όμως την τελευταία 20ετία σημειώθηκε μια άνευ προηγουμένου αύξηση του αριθμού των μελετών (Hutchinson & συν., 2004), χωρίς μεθοδολογικά προβλήματα, γεγονός που οφείλεται κυρίως στην εισαγωγή τυποποιημένων διαγνωστικών κριτηρίων και δομημένων συνεντεύξεων (Carta & συν., 2005). Κάποιες από αυτές τεκμηριώνουν αυξημένα ποσοστά των ψυχώσεων, μεταξύ των μεταναστών σε μια σειρά ευρωπαϊκών χωρών (Hutchinson & συν., 2004) ενώ άλλες τα αμφισβητούν προβάλλοντας ενδιαφέροντα επιχειρήματα. Οι περισσότερες βασίζονται, σε μεγάλο βαθμό, στις εισαγωγές ασθενών σε νοσοκομεία, στις επισκέψεις σε γενικούς ιατρούς και στη χρήση συνεντεύξεων σε δείγματα του γενικού πληθυσμού (Λειβαδίτης, 2003). Παρακάτω γίνεται αναφορά στα πιο ενδιαφέροντα ευρήματα:

Μεγάλη Βρετανία: Μέχρι και τη δεκαετία του 1980, εμφανίζονταν αυξημένα ποσοστά της σχιζοφρένειας, έως και πάνω από 14 φορές από τον αυτόχθονα λευκό βρετανικό πληθυσμό σε μη λευκούς μετανάστες 1ης γενιάς (Hutchinson & συν., 2004), δηλαδή άτομα από την Αφρική και αγγλόφωνα άτομα από την Καραϊβική (γνωστοί ως Δυτικές Ινδίες), που ζούσαν στο Ηνωμένο Βασίλειο (Cantor-Graae & συν. 2005, Hutchinson & συν., 2004). Στη συνέχεια διαπιστώθηκε ότι οι συντελεστές αυτοί ισχύουν και για τη 2η γενιά των μεταναστών της Καραϊβικής, καθώς και ότι τα αδέλφια των ασθενών της 2ης γενιάς αντιμετωπίζουν 4 έως 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο (Hutchinson & συν., 2004).

Πιο πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι η έκταση του κινδύνου είναι πιθανό να είναι 2 έως 4 φορές περισσότερη σε μη λευκούς μετανάστες 1ης γενιάς από αυτή των ιθαγενών του λευκού Βρετανικού πληθυσμού (Hutchinson & συν., 2004). Τα ποσοστά μάλιστα εισαγωγής στο νοσοκομείο για σχιζοφρένεια είναι υψηλότερα και για τους Ιρλανδούς, Πολωνούς, Σκοτσέζους, Ινδούς και Πακιστανούς (Carta & συν., 2005). Υπάρχουν όμως και άλλες έρευνες, στα νησιά της Καραϊβικής (Λειβαδίτης, 2003), στο Τρινιντάντ και στο Λονδίνο, που συλλέγουν ποσοστά της πρώτης εμφάνισης σχιζοφρένειας και δείχνουν ότι οι χώρες αποστολής μεταναστών παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά σχιζοφρένειας (38/100.000) (Carta & συν., 2005, Λειβαδίτης, 2003).

Ολλανδία: Υψηλά ποσοστά εμφάνισης της σχιζοφρένειας έχουν βρεθεί για τα άτομα που προέρχονται από το Σουρινάμ, τις Ολλανδικές Αντίλλες, το Μαρόκο και για τους ολλανδόφωνους μετανάστες της Καραϊβικής (Cantor-Graae & συν. 2005, Hutchinson & συν., 2004). Οι Selten & Sibjen (1994) έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης της σχιζοφρένειας μεταξύ των μεταναστών της Καραϊβικής στην Ολλανδία είναι 5 φορές μεγαλύτερη από ότι στον αυτόχθων πληθυσμό (Selten & συν., 1994). Ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης σχιζοφρένιας μεταξύ όσων κατάγονται από το Σουρινάμ και γεννήθηκαν μετανάστες και αυτών που γεννήθηκαν και έζησαν στο Σουρινάμ ήταν 1.46. Όμως, τα ποσοστά για τους Τούρκους και τις Δυτικές χώρες δε φανερώνουν κάτι αντίστοιχο (Carta & συν., 2005).

Γερμανία: Αρχικές αναφορές προτείνουν ότι οι μετανάστες στη Γερμανία, κυρίως από χώρες της Νότιας Ευρώπης (Ισπανία, Πορτογαλία, Ιταλία, Γιουγκοσλαβία και ιδιαίτερα Τουρκία), είχαν χαμηλότερα ποσοστά ψυχικών διαταραχών σε σχέση με τους Γερμανούς ομολόγους τους. Η εισροή μεταναστών από την Ανατολική Ευρώπη συνοδεύτηκε από παρατηρήσεις ότι τα ποσοστά επικράτησης της ψυχωσικής διαταραχής αυξήθηκαν ιδιαίτερα μεταξύ των τούρκων μεταναστών (Hutchinson & συν., 2004).

Σουηδία: Η πιο ισχυρή επιδημιολογική μελέτη στη Σουηδία διαπίστωσε ότι οι μετανάστες από την Ανατολική Αφρική (Hutchinson & συν., 2004) και οι Φιλανδοί μετανάστες είχαν αυξημένο κίνδυνο για ψύχωση. Ο κίνδυνος στους πρόσφυγες 2ης γενιάς ήταν σημαντικά υψηλότερος σε σχέση με τους ντόπιους (Carta & συν., 2005).

Δανία: Οι Cantor-Graae & συν. (2003), χρησιμοποιώντας δεδομένα από το δανέζικο αστικό σύστημα καταγραφής συμπέραναν ότι η μετανάστευση έχει αυξήσει τον κίνδυνο για τη σχιζοφρένεια στη Δανία: α) σε μετανάστες που προέρχονται από τις γειτονικές χώρες, όπως η Νορβηγία, η Σουηδία και η Γερμανία (Cantoor-Graae, & συν., 2003) β) σε μετανάστες που προέρχονται από απομακρυσμένες γεωγραφικές περιοχές, όπως η Αυστραλία, η Αφρική και η Γροιλανδία (Cantor-Graae & συν. 2005) και γ) σε Δανούς, με ιστορικό διαμονής στο εξωτερικό (Carta & συν., 2005).

Βέλγιο: Μία μελέτη στο Βέλγιο έχει δείξει αυξημένο ποσοστό σχιζοφρένειας, σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής και άτυπης ψύχωσης μεταξύ μεταναστών από την Ελλάδα και την Ιβηρική χερσόνησο, ιδίως μεταξύ των μεταναστών 2ης γενιάς (Hutchinson & συν., 2004). Παρομοίως, τα πορίσματα μιας άλλης μελέτης στις Βρυξέλλες έδειξαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ψύχωσης στους μαροκινούς μετανάστες 2ης γενιάς (Carta & συν., 2005).

Οι έρευνες σε χώρες όπως η Ιρλανδία, η Αυστρία, η Ιταλία, η Ισπανία, η Γαλλία, η Πορτογαλία και η Ελλάδα είναι περιορισμένες και αναφέρονται κυρίως στην κατάθλιψη, το άγχος και τη χρήση αλκοόλ από τους μετανάστες. Ενδεικτικά, αναφέρονται για τη χώρα μας στοιχεία από τα αρχεία ψυχιατρικών υπηρεσιών της Θράκης για τους Ποντίους παλιννοστούντες μετανάστες της περιοχής, που αφορούν εισαγωγές ψυχιατρικών ασθενών στο Γ.Π.N. Αλεξανδρούπολης, κατά τα έτη 1997-1999. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν περίπου παρόμοια νοσηλευόμενη ψυχιατρική νοσηρότητα για ψυχωσικές διαταραχές, μεταξύ γηγενών και μεταναστών, που κυμαίνεται γύρω στα 80 περιστατικά/100.000 ανά έτος και για τις δύο κοινότητες (Λειβαδίτης, 2003).

ΤΗΝ ΕΠΟΜΕΝΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΤΟ Β’ ΜΕΡΟΣ.

Βιβλιογραφία:

1.            Λειβαδίτης, Μ. (2003). “Πολιτισμός και Ψυχιατρική”, Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα, σελ.: 229-279.

2.            Adams, K., Gardiner, L., Assefi, N. Healthcare challenges from the developing world: post-immigration refugee medicine. BMJ, 2004, 328:1548–52.

3.            Bentall, R.P., Corcoran, R., Howard, R., Blackwood, N., Kinderman, P.,Persecutory delusions: a review and theoretical integra­tion. Clin Psychol Rev., 2001, 21(8):1143–1192.

4.    Berry, J.W.,Acculturation: Living successfully in two cultures. International Journal of Intercultural Relations, 2005, 29:697-712.

5.            Bhugra, D., Becker, M., Migration, cultural bereavement and cultural identity. World Psychiatry, 2005, 4:1.

6.            Bhugra, D., Jones, P., Migration and mental illness. Advances in Psychiatric Treatment, 2007, 7:216-223.

7.           Cantoor-Graae, E., Pedersen, C.B., McNeil, T.F,, Mortensen, P.B., Migration as a risk factor for schizophrenia: a Danish popula­tion-based cohort study. Br J Psychiatry, 2003, 182:117–122.

8.            Cantor-Graae, E., Selten, J.-P., Schizophrenia and Migration: A Meta-Analysis and Review. Am J Psychiatry, 2005, 162:12–24.

9.    Carta, M.-G, Bernal, M., Hardoy, M.-C.,Haro-Abad, J.-M., Migration and mental health in Europe.Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, BioMed Central, 2005:1-16.

10.        Cochrane, R., Bal, S.S., Migration and schizophrenia- an examination of 5 hypotheses. Soc Psychiatry, 1987, 22(4):181–191.

11.        Cooper, B., Immigration and schizophrenia: the social causation hypothesis revisited. British Journal of Psychiatry, 2005, 186: 361-363.

12.        Eisenbruch M., From post-traumatic stress disorder to cultural bereavement: diagnosis of Southeast Asian refugees. Soc Sci Med, 1991, 33:673-80.

13.   Fernando, S., (2003). “Cultural diversity, mental health and psychiatry. In The struggle against racism London”, Brunner-Routledge.

14.      Garety, P.A,, Fowler, D., Kuipers, E.,Cognitive-behavioral therapy for medication resistant symptoms. Schizophr Bull, 2000, 26(1):73–86.

15.     Hutchinson, G., Haasen, C., Migration and schizophrenia- The challenges for European psychiatry and implications for the future. Soc. Psychiatry- Psychiatry Epidemiology, 2004, 39: 350–357.

16.    Jackson, J., Neighbors, H., Torres, M., Martin, L., Williams, D., Baser, R., Use of Mental Health Services and Subjective Satisfaction With Treatment Among Black Caribbean Immigrants: Results From the National Survey of American Life. American Journal of Public Health, 2007, Vol 97, No. 1.

17.        Ödergard, D.. Emigration and insanity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1932, suppl. N. 4.

18.        Selten, J.P., Sijben, N., First admission rates of schizophrenia in immigrants to the Netherlands. The Dutch National Register. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1994, 29:71–77.